Analfissur (Afterriss)

Häufig wird ein Dehner oder Dilatator, ein konischer Stift aus Kunststoff oder Glas verordnet, mit dem der Patient den Anus regelmäßig selbst dienen soll. Damit soll die Verkrampfung des Muskels gelöst und ein vorzeitiges Verkleben der Wundränder verhindert werden. Die Prozedur ist nicht selten schmerzhaft und daher schwierig durchzuführen. Manche Patienten beschreiben zwar, dass im Anschluss die Darmentleerung leichter gelingt, einen nachhaltigen Einfluss auf die Ausheilung der Wunde halte ich allerdings für unwahrscheinlich.

Studien zur Dehnung in Narkose zeigen ein nicht unerhebliches Risiko, damit eine Inkontinenz zu verursachen. Eine Vergleichsstudie bei der akuten Analfissur zur Dehnung mit dem Finger oder mit einem Kunststoffstift fand bessere Ergebnisse bei den Patienten, die den Anus mit dem Finger massiert hatten.

In die gleiche Richtung zielt der im Internet beworbene "Fissurstift". Seine besondere Formgebung und das PTFE-Material sollen eine  längere Dehnung bei besserem Patientenkomfort ermöglichen. Das Konzept scheint einleuchtend und die Anwendung schonender als konventionelle Dehner. Veröffentlichungen zum Fissurstift konnte ich keine finden.

Das Sitzbad ist ein Klassiker der proktologischen Behandlung, so daß es sich sogar als Fremdwort im Englischen als "Sitz Bath" eingebürgert hat. Es erlaubt eine schonende Reinigung und ist aufgrund der entspannenden Wirkung sehr angenehm. Badezusätze mit synthetischen Gerbstoffen (Tannolact®) oder Kamille (Kamillosan®) sollen entzündungshemmend wirken.

• Topische Nitrate (z.B. Rectogesic®) setzen Stickstoffmonoxid (NO) frei, welches entspannend auf den inneren Schließmuskel wirkt. In einer Sammelstatistik war dieses Therapieprinzip mit 49 % Heilungsrate der Behandlung mit einem Scheinmedikament (Placebo) mit 37 % überlegen. Weitere Studien zeigten eine signifikante Verminderung der Schmerzen durch Nitratssalbe. Zu den wesentlichen Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, die nicht selten zum Abbruch der Behandlung führen. Nach Absetzen der Therapie kommt es in bis zu 50 % der Fälle zu einem Rückfall (Rezidiv) der Analfissur.
• Kalziumantagonisten (Nifedipin, Diltiazem) wirken ebenfalls entspannend auf die glatte Muskulatur des inneren Schließmuskels und verbessern die Durchblutung. Verschiedene Rezepturen, d. h. vom Apotheker anzumischende Salbenzubereitungen, werden breit angewendet. In prospektiven Studien wurden Heilungsraten von 68 % nach 8-wöchiger Anwendung gefunden. Der Hauptvorteil dieser Substanzen gegenüber den Nitraten ist die bessere Verträglichkeit. Eine Rezeptur mit Diltiazem und Lidocain ist in unserer Praxis der Standard für die primäre Behandlung der Analfissur. Auch eine andere Substanz mit ähnlichem Wirkmechanismus, Nifedipin, wird als 0,2 - 0,3 % Creme erfolgreich verwendet.
• Levorag® Emulgel: Der Effekt dieses Klasse 1 Medizinprodukts beruht auf der Wirkung von Myoxinol, einem Pflanzenextrakt aus Hibiskus mit einem Botox ähnlichen Effekt, und Carboxymethyl Glucan, einem natürlichen Immunstimulator. In einer Vergleichsstudie gegenüber der Diltiazemsalbe war letztere bezüglich der Schmerzbefreiung überlegen, bezüglich der Heilung gleichwertig. Vorteile werden gesehen für Patienten, die auf Diltiazem-Salbe allergisch reagiert haben.
• Botulinumtoxin (Botox): Dieses von dem Bakterium Clostridium botulinum produzierte Nervengift blockiert die Freisetzung von Acetylcholin am präsynaptischen Nerven der neuromuskulären Endplatte. Der Effekt ist eine vorübergehende Lähmung des inneren Schließmuskels für etwa 3 Monate. Als Dosis werden 40-100 Einheiten beschrieben. Die Wirkung ist etwa vergleichbar mit den oben beschriebenen Salben, wobei 20 - 30 Units Botox® äquivalent zu 60 - 90 Units Dysport® seien. Es werden Heilungsraten bis 75 % bei einer Rezidivrate bis 53 % (in einer spanischen Studie mit 100 Patienten über 3 Jahre) angegeben. Die Anwendung wird limitiert durch den hohen Preis bei fehlender Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenversicherungen und Unsicherheiten bezüglich der optimalen Dosis. Zu hohe Dosen führen zu Inkontinenz, zu niedrige Dosen helfen nicht. Wir selbst haben mit diesem Medikament keine Erfahrung. Insgesamt hat sich die Euphorie in der Fachwelt bezüglich dieser Behandlungsmöglichkeit in den letzten Jahren wieder etwas gelegt.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die genannten Medikamente in zahlreichen Studien bzgl. Schmerzsituation, Heilungsrate und Rezidivrate der alleinigen Stuhlregulation und analen Pflege überlegen zu sein scheinen. Signifikante Unterschiede zwischen den Vertretern dieser Gruppe ließen sich nicht nachweisen.

Diese Salben werden sehr häufig eingesetzt, gerade in den akut schmerzhaften Phasen können sie eine gute Linderung der Beschwerden bewirken. Zu den  bekanntesten Vertretern dieser Gattung gehören DoloPosterine®, Posterisan akut®, Factu akut® und Haenal® akut. Zur Heilung tragen diese Präparate wenig bis nichts bei.

Bekannt ist der Einsatz von Laserlicht seit langem bei typischen Problemwunden wie dem diabetischen Fuß und dem Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris) bei Venenleiden.

Eine Vielzahl zellulärer Wirkmechanismen wurde experimentell nachgewiesen: Entzündungshemmung, Stimulation von Wachstumsfaktoren, Verbesserung der Bindegewebsstabilität sowie der Mikrozirkulation und der zellulären Stoffwechselaktivität. Es liegt daher nahe, dass durch diese Mechanismen auch die Heilung einer Analfissur gefördert werden kann.

Die LLLT ist eine bei der Analfissur noch nicht systematisch untersuchte Behandlungsmodalität, die wir uns aus der Wundbehandlung bei anderen Indikationen abgeschaut haben. Sie ist schmerzfrei und nicht invasiv und führt bei der Mehrzahl der bisher behandelten Patienten zumindest zu vorübergehender Beschwerdefreiheit. Langzeituntersuchungen haben wir nicht gemacht. Aufgrund der dünnen Datenlage ist diese Behandlungsmodalität nicht als Kassenleistung anerkannt. Üblicherweise führen wir fünf Behandlungen à 40 € durch. Diese Behandlung sehe ich als Alternative, wenn die bewährte Therapie mit Salbe und Stuhlregulation nicht ausreichend hilft.

Kaltplasma - im Gegensatz zu heißem Plasma, wie es zum Beispiel im Lichtbogen entsteht - ist ein neues Therapieprinzip bei chronischen Wunden. Es ermöglicht die Eliminierung von Bakterien, Viren und Pilzen bei Körpertemperatur und stimuliert über die Mikrozirkulation die Wundheilung. Der Stellenwert bei der Analfissur ist noch nicht klar, ein Versuch scheint in ausgewählten Fällen gerechtfertigt.